보육실습 동의서

예비보육교사 정보
성 명		학 과		학 번
기 간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 (연속 4주 160시간 이상)
주소	우편번호: - 새 주 소: 현 주 소:
개인 연락처				e-mail 주소

보육실습기관 정보
보육실습 기 관 명	어린이집 (정원 : 명)	보육실습기관 원 장
기관주소	우편번호 : 새 주 소 : 현 주 소 :
전화번호		팩 스
평가인증 여 부
보육실습 지도교사	이 름 :	보육교사 1급 ( ) 유치원 정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에 '○'표 하세요.

20  년     월    일

위 학생이 본 기관에서 보육 실습을 수행함에 동의합니다.

보육실습기관  원장 :                     (직인)