(붙  임 1)

창농･귀농인(멘티) 지원 신청서

인큐베이터 농장운영 멘티는 선도농가(멘토)와 매칭 후, 사업계획서, 전문가 현장실사를 통해 최종 결정됩니다.

신청자	성 명	(한자 )		생년월일	. .	증명사진 1매 3.5×4.5cm
	주 소
	연락처	TEL : H.P :		성 별	남 / 여
	이메일	@
	주요경력 (직장, 학력)	년 월 ∼ 년 월
		년 월 ∼ 년 월
경력 및 자격증 (해당사항( )에 체크하세요!)
귀농･귀촌 상호보완 발전 가능성		- 귀농･귀촌시 현장과의 상호보완 발전가능성 농업관련 경력(관련업종 근무, 봉사･체험활동 등 포함) ▶ 5년 이상( ) / 3년 이상( ) / 1년 이상( ) 1년 미만( ) / 직업경력 실적없음( )
농업전문교육 이수실적		- 농업전문교육(마이스터, 귀농귀촌 등) 수료실적 ▶ 100시간 이상( ) / 50시간 이상( ) / 20시간 이상( )
농업관련자격증 보유실적		- 농업기술, 농기계 등 관련 전문 자격증 보유실적 ▶ 3개 이상( ) / 2개 이상( ) / 1개 이상( )
사업신청 ☞ 붙 임 4) 선도농가(멘토) 리스트 참고하여, 작성		희망영농분야 (작목)	1순위 : 2순위 :
		희망농장명 (농장번호)	1순위 : 2순위 :
청년 창농･귀농인 인큐베이터농장 사업시행지침에 의하여 신청하며 본 사업과 관련하여, 위 사항이 사실과 다름이 없으며, 허위로 판명되었을 경우에는 응시자격을 무효로 하여 이의를 제기하지 않겠습니다. 2016년 월 일 신청자 (서명 또는 인) (재)경기농림진흥재단 귀하 * 첨부서류 1. 청년 창농･귀농인(멘티) 참여계획서 1부. 2. 개인정보의 수집에 관한 동의서 1부.

(붙  임 2)

청년 창농･귀농인(멘티) 참여계획서

사업참여 동기 / 자신의 장점･특기
희망영농분야 / 교육의 필요성 / 교육요청내용
교육이후 향후계획 (농업기술, 활용계획, 귀농계획 등)

(붙  임 3)

개인정보의 수집에 관한 동의서

경기농림진흥재단에서 추진하는「청년 창농･귀농인 인큐베이터농장」운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다.

1.  개인정보의 수집․이용 목적

- 사업시행 관련 참여자 파악과 사업운영과정 확인을 위하여 사업 참여자의 개인정보를 수집합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수사항 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 지원신청서 등 제출서류 포함

3. 개인정보의 보유 : 2016년 「청년 창농･귀농인 인큐베이터농장」사업 종료시 까지

4. 개인정보 수집과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 본 사업의 참여자가 될 수 없음을 알려드립니다.

<필수정보> 성명, 연락처, 생년월일, 주소 등

수집한 개인정보는 사업참여 및 운영을 위하여 사업종료시까지 보관합니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까    □동의  □동의하지 않음

성 명	생년월일	연락처	주 소	비고